2017 성인교정 특별강연회

횡적교정 왜 중요한가 그리고 무엇이 문제인가 구본찬 원장

Rationale and Clinical Perspective of Transverse Correction in Adult Patients

연구에 따르면 정상교합자에 비해 2급 부정교합자는 상악골이 평균 2.5mm 좁았고, 3급 부정교합자는 3.5mm가 좁았다. 좁은 상악골은 gingival recession과 직접적으로 연관되어 있어 횡적 골격부조화가 해소되지 않을 경우 교정치료 후 치주안정성 및 치료결과의 안정성은 크게 위협을 받게 된다. 흥미롭게도 악안면 영역에서 골격적인 문제는 거의 모두 maxillary transverse deficiency를 동반하고 있는데 다행히 상악의 transverse dimension은 가장 쉽게 조절될 수 있는 부분이기도 하다.

시대가 변하며 교정치료 소비자의 미적선호도가 변하고 있고 일반 대중의 미적기준은 교정의가 가지고 있는 ‘standard norm’과는 거리가 있다. 대중은 우리의 기준보다는 조금 더 fuller lip을 선호하고 있으며 그에 따라 비발치 치료를 위한 expansion 및 molar distalization technique은 더욱 널리 사용되고 있다. 이미 의료권력의 흐름은 의사에서 환자에게로 이동하고 있어 이러한 패턴변화에 발맞춘 새로운 시도는 적절한 것으로 사료된다.

그러나, 성장과 발육의 복잡성과 심한 개인차는 횡적교정의 성공여부에 대한 판단을 매우 어렵게 한다. 일반적으로 횡적성장은 전후방, 수직성장에 비해 조기종료 된다. 정확한 suture closure 시기의 예측을 위해 생물학적인 나이, Hand and Wrist X-ray 등을 이용한 골격연령, 그리고 치아발육에 따른 치령 등을 이용해 판단해 보기도 하고, CBCT 등을 이용한 새로운 시도들이 이루어지고 있으나 아직은 조금 더 연구가 필요한 상황이다. 특히 12,3세 이후에는 suture closure 시기의 개인차가 커 transverse correction의 성공여부를 가늠하기 어렵다는 사실이 교정의에게는 큰 부담으로 다가온다. 그에 더해 환자가 치료를 위해 내원하는 시기가 대개는 횡적교정의 치료시기가 된다는 것은 큰 제한점이기도 하다.

Transverse correction은 주로 maxillary orthopedic expansion에 의해 이루어진다. 최근 mini-screw 혹은 mini-implant라 불리는 temporary anchorage device의 도입은 교정치료시 treatment envelope을 크게 확장시켜 주었다. 나이가 듦에 따라 bony bridge가 증가한 suture의 확장을 위해 이용하는 MARPE(Miniscrew Assisted RPE)는 더욱 더 정교한 device로 진화하고 있다. 그러나 이 역시 한계는 있어 20세 후반 이후이고 횡적 골격부조화가 지나치게 심한 경우라면 수술의 도움을 받는 SARPE(Surgically Assisted RPE)가 추천된다. SARPE는 예측 가능하고 치료결과의 안정성이 뛰어나지만 다른 수술과 마찬가지로 수술의 위험성으로부터 자유롭지는 못하다. 유치열기 혹은 혼합치열기에 이용하는 Bonded RPE, 일반적으로 10대 초반까지 사용하는 Haas 혹은 Hyrax type의 RPE, 그리고 최근 사용이 증가하고 있는 MARPE와 SARPE 등의 알맞은 적용이 이루어질 경우 든든한 alveolar bone support 위에 굳건한 상하악 교합을 이루는 transverse correction은 큰 어려움 없이 달성될 것으로 보인다.

환자들은 가지런한 치열과 환한 미소를 얻기 위해 교정치료를 받는다. 교정학은 심미적인 기여에 더해 구강건강을 증진시키는 치의학 제분야 중 하나로써 큰 역할을 하고 있다. 기존의 방법에 더해 속속 도입되고 있는 새로운 진단 및 치료방법을 통한 transverse correction이 이루어질 때 건강한 치료결과는 더욱 안정적으로 유지될 것이다. 본 강연에서는 횡적교정이 왜 중요하며 무엇이 문제인지, 그리고 어떤 방법으로 해결할 수 있겠는지에 대해 증례 및 문헌고찰을 통해 살펴보고자 한다.

상악 확장을 통한 안면 및 치열 비대칭의 치료 박영철 교수

Management of dentofacial asymmetries via transverse correction

횡적 부조화는 그 원인 및 증상이 다양하여 진단 및 치료가 매우 난이도가 높으며, 전후방 및 수직적인 문제들을 함께 동반하고 있는 경우가 대부분이다. 횡적 부조화의 해소를 위해 비수술적 방법인 악정형적 확장과 수술적 방법 등을 고려할 수 있으나, 환자의 연령, 필요한 확장량, 추후 악교정 수술 여부 등을 감안하여 치료방법을 결정하게 된다.

상악골 악궁의 확장 방법은 상악 정중구개봉합 (mid palatal suture)의 융합(fusion)이 완성되지 않은 어린이나 청소년기에는 전통적으로 급속 상악골 확장술(rapid palatal expansion)이 사용되어 왔으나 정중구개봉합의 융합이 완성된 성인에서는 상악골 확장을 위하여 수술을 동반한 상악골 확장술(surgery assisted rapid palatal expansion)이나 상악골의 골절단술( ostectomy)을 이용한 침습적인(invasive) 방법을 사용할 수 밖에 없었다. 연세치대 교정학교실에서는 2000년대 초반부터 횡적 부조화의 개선을 위하여 상악골의 골격성 확장이 필요한 청소년 및 20대 후반, 또한 30대 초반의 환자에서, 상악골의 확장이 가능한 방법인 미니스크류를 첨가한 상악골의 확장술(miniscrew assisted rapid palatal expansion-이하 Marpe로 칭함)을 고안하여 수술을 하지 않고도 효과적으로 상악골 확장을 시행하여 왔다.

Marpe는 기존의 상악골 급속 확장장치에 2개 또는 4개의 miniscrew를 효율적으로 접목하여 정중 구개봉합을 분리(separation)시킴으로써 상악골의 효과적인 확장을 유도하고, 상악 치아의 협측으로의 치체 이동을 일으켜서 협측 치은 및 치조골 흡수를 최소로 줄여주는 효과가 있다.

또한 이개된 정중봉합부에 새로운 신생골이 채워지는 기간(consolidation)동안에 보정(retention)을 도와주는 역할도 하게 된다. 연자는 Marpe의 이론적 근거(rationale)와 임상적용 방법 및 그 효과에 대하여 증례와 함께 토의하고, cone beam CT를 통한 치료 전후 및 치료 후 안정성에 관한 연구결과를 공유 하고자 한다. 특히 Marpe를 이용하여 안면 비대칭의 개선에 효과적으로 적용할 수 있는 다양한 치료방법들을 증례와 함께 소개하고자 한다.

References

1. Lee KJ, Park YC, Park JY, Hwang WS.: Miniscrew-assisted nonsurgical palatal expansion before orthognathic surgery for a patient with severe mandibular prognathism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:830–839.

2. Park JJ, Park YC, Lee KJ, Cha JY, Tahk JH, Choi YJ.:Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod 2017;47:77-86.

기저골 확장, 항상 필요한가 김성훈 교수

Pros and Cons of Maxillary Skeletal Expansion

기저골의 확장을 얻기 위한 교정치료 방법으로 Hyrax screw를 이용한 Tooth borne Maxillary Expander를 통한 치료적 시도가 주로 있어왔습니다. 이를 통해 구개용적, 상악 치열궁 폭경은 물론 상악궁 길이의 유의미한 증가를 얻게 되어 횡적인 개선은 물론 비발치 교정 치료의 해법으로 제시될 수 있습니다. 하지만 치아지지형 확장장치의 경우 확장력을 직접 받는 제1대구치 등 치아부위에 강한 교정력으로 인한 치아주위 치조골 손상의 가능성과 치근에의 직간접적인 위해성, 확장후 유지기간동안 치아이동의 제한 및 피라미드형 구개 확장의 한계로 인해 최근에는 골격성 고정원을 이용한 상악골 확장 장치가 대중적으로 사용되고 있습니다. 정중구개봉합부분의 골, 혹은 구개 사면의 골에 식립된 미니스크류를 이용하여 구개확장을 시행하며 다수의 치료효과 관련 문헌들이 소개되고 있습니다. 하지만 모든 횡적 개선을 필요로 하는 환자들이 이러한 골성고정원을 동반한 대칭적이고 횡적인 기저골 확장을 필요로 한다고 생각하지 않습니다.

본 발표자는 횡적 개선이 필요한 환자의 경우를 치아치조골 확장 (Dento-alveolar expansion, DAE), 약간의 치아치조골 확장을 동반한 골성 확장 (Basal bone expansion + dento-alveolar bone expansion, BBE+dae), 치아치조골 및 약간의 골성 확장 (Dento-alveolar expansion+ basal bone expansion, DAE+bbe), 이상의 세 가지 경우로 분류하여 가능한 치료적 적응증, 치료방법, 그 효과와 한계를 보고하고자 합니다.

치아치조골 확장 치료의 경우 비대칭적인 횡적 개선 치료 방법을 소개하고자 합니다. TPA나 hyrax expander의 경우 비대칭적 조절이 가능하나 어려움이 많이 따르며, Intermaxillary elastic의 사용은 치아의 정출위험이 있습니다. 또한, segmental osteotomy는 수술을 해야 한다는 부담감을 지니고 있습니다. 따라서 asymmetric transverse control을 위해서 구개 미니스크류를 이용한 시스템을 소개하고자 합니다. 약간의 치아치조골 확장을 동반한 골성 확장 치료의 경우, 구개사면에 식립된 4개의 골유착성 미니임플란트를 이용한 biocreative Expander (C-expander) 장치 적용법과 증례 보고를 하고자 합니다. 치아치조골 및 약간의 골성 확장 치료의 경우 Splint type 가철성 교정장치인 Horseshoe Expander 장치 적용법과 증례보고를 하고자 합니다.

치열궁 확장에 대한 자가결찰브라켓과 넓은 호선 및 약한 교정력의 역할과 효율성 백승학 교수

Expansion of Dental Arch using Self-Ligating Bracket, Wide Arch, and Light Force

교정치료시 교정과의사와 환자 모두 효과적이고 효율적인 치료를 원한다. 자가결찰 브라켓 (self-ligating bracket, SLB) 시스템의 장점은 빠른 호선 교환 (archwire change)과 짧은 chair time, 약한 마찰력과 교정력을 사용하는 역학, 내원 횟수의 감소와 약속 간격의 증가, 구강위생의 개선, 효율적인 배열, 공간폐쇄 및 치열궁 확장 등이라고 알려져 있다.

그러나 이러한 SLB 시스템의 임상적 타당성에 관한 의문이 제기되어 왔다. 임상에서 흔히 만나게 되는 비발치 증례의 치료 전략은 전치의 순측 경사, 구치의 후방 이동, 치열궁 확장으로 구성된다.

이 강연의 목적은 치열궁 확장에 대한 SLB, 넓은 archwire, 약한 교정력의 역할과 효율성을 살펴보는데 있다.

횡적교정을 통한 악안면의 3차원적 개선; 가능성 및 한계 이기준 교수

Three-dimensional Management of Adult Malocclusion via Transverse Control

횡적 부조화는 잘 발견하기 어려울 뿐 아니라 횡적 방향으로의 교정치료의 범주도 좁아 특히 성인에서는 대부분 수술적 방법을 동원하게 되는 실정이다. 그러나 상악이 좁은 경우 확장의 시기와 방법에 대해서는 논란의 소지가 있으며 각각 수술적 혹은 비수술적 치료가 타당한지에 관해 몇 가지 관점에서 논의할 필요가 있다.

1. 치료가능성: 두개골 봉합과 달리 안면골 봉합의 유합은 성인에서도 더디게 나타나므로 적절한 장치 디자인에 의해 비수술적 확장의 가능성을 높일 수 있을 것이다. 분절골 절단에 의한 확장은 안정적이지 못하다고 알려져 있으며 수술적 구개확장술 (SARPE)은 전후방 부조화 개선을 위한 반복적 수술의 가능성이 있어서 침습성과 비용 측면에서 선호되지 않는다. 따라서 횡적 부조화의 인식과 진단, 심도에 따라 적절한 접근방법을 제시하고자 한다.

2. 조직 반응: 확장에 있어서 어떠한 생물학적 특성을 활용할 것인가가 중요한데 이전의 동물실험에서 성체의 구개봉합은 물리적 확장력에 대해 Erk관련 증식과 분화가 성장기의 그것에 유사함이 나타났고 골막에서의 변화는 더딘 것으로 나타났다. 따라서 다소의 차이가 있더라도 성인에서의 상당한 악정형적 변화는 일차적으로 봉합을 이용하는 것이 타당하다.

3. 한계: 최근 본 교실에서의 연구 결과 성인에서의 봉합 확장의 성공률은 86%로 나타났으며 봉합 분리가 원활하지 않은 원인에 대해 논의할 필요가 있다. 후속 연구를 통해 최소한의 침습적 술식으로 횡적 개선을 원활하게 하는 방법을 제시하고자 한다.

여러 이론적 배경 및 임상적 증거를 통해 전방부보다는 후방부에서의 횡적 개선에 악정형적 확장이 필요하고 또한 치료의 질과 안정성을 향상시킬수 있다는 것이 인정된다. 그러나 현재 가용한 장치에 의한 비수술적 확장의 가능성과 한계에 관해서도 동시에 신중한 고려가 필요하다.

악교정수술 환자에서 악궁폭경 조절의 의미와 방법 김병호 원장

Transverse Coordination in Orthognathic Surgery Patients, When and How?

악교정수술 환자에서 예정된 시기에 수술을 하기 위해서는 무엇보다 적절한 arch coordination이 필요하다. 골격성 II급 부정교합의 경우 안정적인 수술교합을 얻고 overcorrection이 가능하도록 하기 위해 술전교정 시 상악 치열궁의 확장이 필요한 경우가 많이 있다. 골격성 III급 부정교합에서는 상하 구치부 폭경 조화를 위해 대체로 상악 발치 교정 시 상악치열 폭경 축소를, 상악의 비발치 접근시 확장을 시행하게 된다.

골격성 III급 부정교합에서 상악구치부는 대개 협측경사되어 있으므로, 폭경 축소 시에는 intrusion과 함께 상악구치부 협측경사를 개선하는 것으로 충분하지만 폭경 확장 시에는 치조골의 골격성 확장이 동반되어야 교합의 기능 개선이나 안정성 측면에서 유리하다. 그러한 측면에서 miniscrew assisted RPE는 낮은 침습도와 적용의 용이성, 그리고 부가적인 호흡 개선효과 등으로 인해 surgically assisted RPE나 maxillary segmental osteotomy를 대체해 가고 있다.

본 연제에서는 수술교정 시 폭경조절이 어떤 의미를 가지고 있는지 어떤 방식으로 하는 것이 효율적인지 그리고 언제 해야 할 것인지를 아래와 같이 논의해 보고자 한다.

-   II급 부정교합 수술교정 시 상악 치열궁 확장의 의미
-   III급 부정교합의 수술교정 시 횡적교정의 방향에 따른 발치 vs 비발치의 결정
-   상악 폭경 축소 혹은 상악골 확장을 위한 효과적인 방법들
-   MARPE vs SARPE 확장 양상과 안정성 비교