급속교정의 올바른 개념과 효율적 적용

Proper Understandings about Speedy Orthodontics and its Effective Applications

 

정규림


치아의 이동속도는 치아의 이동로로 작용하는 치궁호선의 종류, 적용되는 힘의 크기와 방법, 이동 시 발생하는 마찰력의 크기, 작용력에 대한 반작용의 조절 그리고 치아의 이동을 제한시키는 해부학적 구조에 대한 외과적 접근을 어떻게 하느냐에 따라 달라질 수 있다. 어느 특정된 교정치료 방법만이 치아의 이동속도를 빠르게 한다기 보다는 위의 변수를 어뗳게 서로 연계하여 치아의 이동을 유도하는 가에 따라 이동속도는 달라진다고 말할 수 있다.

급속교정이라는 책의 내용에서 본다면 골내고정성 교정장치를 이용하여 치아의 이동에 필요한 교정력을 유도하면서 치궁호선의 마찰력을 최소화시킨 교정치료를 시행할 때와, 치아이동에 제한을 주게 되는 해부학적인 구조를 피질골 절단술과 같은 외과적 접근을 시행하여 RAP현상을 유도시키면서 골내고정원을 이용한 견인력이 적용될 때 합리적인 급속교정이 일어난다고 기술되고 있다.

기저골 절단이 전신마취 하에서 시행되는 악교정수술이 동원되거나. 치관의 재형성을 통해 치아를 배열하는 치료법이 동원되는 것은 급속교정이라는 개념과는 다르며, 교정치료의 시작에서 종료시 까지 소요되는 총 치료기간이  평균적인 교정치료기간 보다 삼분의 일 이상 짧아 졌다면 어떠한 장치와 방법을 사용하는 가에 상관없이 이는 급속교정의 범주에 들어간다고 판단된다.

통상적인 교정장치를 사용하면서 앞서 지적된 5가지 변수를 효율적으로 조합 시킬 때에 나타나는 치료과정과 치아이동에 장벽이 되고 있는 해부학적 구조를 국소마취 하에서 시행될 수 있는 외과적 방법을 동원한 치료과정을 통하여 급속교정의 개념을 살펴보고자 한다.

 

 

급속교정에서 corticotomy 의 올바른 적용  

Proper Applications of Corticotomy in Speedy Orthodontics

 

백형선

 

교정환자의 치료 중에 때로 경험하는 문제들 중에 ankylosis 있다. Ankylosis 치근의 cementum surrounding bone 비정상적으 fusion 것으로, 복합적인 원인들에 의해서 초래되며 치주조직의 퇴축, 인접치아들의 경사이동, 대합치아의 과맹출, 치열중심의 변위 등을 비롯한 치주적인 문제들이 뒤따라온다. 성장기 어린이에서는 수직적인 치조골 성장의 결핍도 초래될 있고, 교정치료기간이 지연되는 경우가 있다. Ankylosis 치아의 치료는 환자의 상태에 따라 관련된 전문의들과 상의하여 환자에게 적합한 치료를 하여야 빠르고 좋은 교정치료 결과를 얻을 있다. 이와 관련된 증례들과 특히 상악 전치부에서 minor surgery를 동반한 치료증례들을 소개하려고 한다.

 

Prosthetic treatment: Ankylosis 치아에 보철치료나 resin build up 통하여 교합면을 인접치아의 수준으로 유지하게 한다. Periodontal defect 증진은 되지 않는다.

 

Surgical subluxation: 외과적으로 Ankylosis 된 치아를 luxation 후에 forced eruption 하는 방법으로 marginal bone loss 있다.

    

Extraction & orthodontic movement : 인접치아의 배열 또는 악궁 내에 치아 배열을 위한 공간이 부족한 경우에 Ankylosis 치아를 발치하고 인접치아를 발치된 공간으로 교정치료를 통하여 이동시키는 방법이다.  Ankylosis 치아는 발치되었기 때문에 추가로 외과적인 술식이 필요 없지만, Ankylosis 치아 쪽으로 인접치아들의 경사는 치주조직이 충분하지 않을 경우, 치조골의 흡수를 야기할 있다. 추가로 심미적인 개선을 위하여 이동된 치아의 보철치료나 re-shaping 필요하다

 

Distraction osteogenesis: Distraction osteogenesis Ankylosis 된 치아의 치주 조직이 불충분한 경우에 시행하며, Periodontal regeneration 가능하다고 알려져 있다. 구강 장치를 사용하지 않을 수도 있지만 구강내 장치를 사용하는 경우에는 환자에게 불편함 있고 3차원적인 세밀한 조절이 어렵다.

 

Corticotomy: Corticotomy 치주조직이 충분한 경우에 시행하며, distraction osteogenesis interalveolar segmental osteotomy보다는 공격적인 술식이다. 그러나 ankylosis된 teeth 포함 골편의 조절에는 한계가 있다.

 

Interalveolar segmental osteotomy: 치주 조직이 충분한 경우 시행할 있는 하나의 방법으로,  ankylosis 치아를 한번의 수술로 바로 위치에 옮길 있다. 그러나 술식에 따른 결핍 부위가 경우에는 골이식이 필요하며, 골괴사의 가능성을 주의하여야 한다.

 

Ankylosis 치아의 치료는 환자의 부정교합의 상태에 따라, ankylosis 치아의 위치와 치주조직의 상태에 따라 관계된 치과 전문의들과 긴밀하게 상의하여야 하며, minor surgery 도움을 받는다면 짧은 기간 내에 양호한 치료 결과를 얻을 있다.

 

참고문헌

 

1. Medeiros PJ. Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dento-    osseous osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:496-501.

 

2. Kofod T, Würtz V, Melsen B. Treatment of an ankylosed central incisor by single     tooth dento-osseous osteotomy and a simple distraction device. Am J Orthod     Dentofacial Orthop 2005;127:72–80.

 

3. Chang HY, Chang YL, Chen HL. Treatment of a severely ankylosed central incisor     and a missing lateral incisor by distraction osteogenesis and orthodontic treatment.     Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:829-38.

 

 

급속교정을 위한 corticision 의 효율적 적용

Effective Applications of Corticision in Speedy Orthodontics

 

박영국

 

교정치료기법의 괄목할 발전에도 불구하고 교정의사와 환자의 공통적인 욕구 - 기계적 노출이 적은 교정치료, 통증 없는 교정치료, 더 빠른 교정치료 - 는 여전히 줄지 않고 있다. 장기간의 연구와 임상적 노력의 집적으로 피질골절단술과 분절골절단술, 미니임플란트의 사용, 설측교정 등의 복잡한 시술이 보편화되고 있으며 각각의 술식에 내재된 결함이나 단점을 보완하기 위한 다양한 연구가 진행되고 있다.

교정치료는 치아 및 안면 구조물의 부조화를 기계적 교정력과 필요한 경우 부가적 외과술식을 통하여 수정하려는 영역이라는 전통적 속성과 교정의사의 일상적 행동 양식으로 인하여 우리에게 현재의 과제를 해결할 수 있는 유일한 단서인 생물학적 지식의 축적에는 여전히 인색한 편이다.

그럼에도 불구하고 기초과학적 지식에 근거한 일단의 발견은 교정치료 과정 자체를 변혁시킬 수 있는 단초를 제공한다. 생물학적 지식 영역의 확대는 세포 및 분자생물학적 수준에서 교정치료가 가지고 있는 딜레마의 해결에 대한 간단없는 해결책을 제시한다. 일상적으로 우리가 행하고 있는 기본적 술식에 대한 분석은 기존의 논리를 재검정함으로써 새로운 연구분야와 치료방식을 구성할 수 있다. 따라서 생명과학적 연구의 주 목적은 시험관에서 획득되는 유망한 정보들을 교정의사들이 교정치료에 소요되는 시간을 줄이기 위해 필사적으로 노력하는 임상 현장으로 옮기는 데 있다.

현재 사용되는 교정장치의 대부분은 기계적 교정력을 치아와 치조골에 전달함으로써 치아 이동의 조절을 기대한다. 교정치료는 치아 주위의 경,연조직의 개조에 의해 이루어진다. 최근의 연구결과들은 기계적 교정력 만이 치아이동을 위한 유일한 수단이라기 보다는 단지 한 종류의 방법에 불과함을 시사한다. 그러나 기계적 교정력 외의 생물학적 자극 방식에 대한 임상적 시도는 상대적으로 희귀하다. 피질골절단술 등의 침습적 술식은 교정환자가 수용할 수 있는 일상적 임계치를 넘어선다는 약점이 있으며, 약리학적 방법에 의한 치아이동조절은 실용성이 떨어지는 약점을 가진다.

골은 견고한 광화 기질층으로 형성된 외층과 풍부한 결체조직세포로 구성된 내부의 골수로 이루어져 있다. 골수는 조혈모줄기세포조직(hematopoietic tissue)으로서 조혈모줄기세포 그 자체와 비조혈모 간질세포의 분화와 성장에 영향을 미치는데, 조혈모줄기세포는 혈액세포와 파골세포의 기원이 되고 비조혈모세포는 후에 조골세포로 분화한다. 특히 치조골은 골막(periosteum), 피질골외층판(outer plate of cortical bone), 치조와벽(inner socket wall), 수질골(cancellous bone), 골내막(endosteum) 및 골수강(bone marrow)의 독특한 구조를 가지는데 치조골에 존재하는 다양한 세포군 중 골세포(osteocyte)가 교정력과 같은 외부의 스트레스에 일차적인 반응을 하는 것으로 알려져 있다. 치조골 골막은 조골세포와 골생성전구세포(osteoprogenitor cell)가 풍부하게 분포되어 있는 내부의 골생성층과 혈관 신경 교원섬유 섬유모세포가 분포되어 있는 외부의 섬유층으로 구분되며, 골표면의 혈액 공급과 신생골 형성에 기여한다. 특히 골내막은 단층의 조골세포군으로 구성되어 있다.

교정력에 의한 치아 이동시 파골세포에 의한 골흡수가 치아 이동로를 제공하는 것으로 알려져 있다. 그러나 분자생물학적 수준에서의 골대사 관련 연구는 이러한 골흡수 반응이 파골세포에 대한 직접적 영향이라기 보다는 조골세포에 의해 유도된 이차적 반응임을 일관되게 기술하고 있다.

즉 조골세포야 말로 골흡수를 위한 생물학적 반응의 일차적 세포요인이며 조골세포가 풍부하게 분포되어 있는 피질골과 골막이 일차적인 연관 해부학적 구조물로 요약된다. 즉 피질골 이야말로 골대사와 개조를 위한 가장 기본적인 모체(cardinal matrix)이다.

종래 제안되었던 방식의 피질골절단술은 치은 피막을 열고 외과용 드릴을 사용하여 피질골을 절단한다. 이때 약간의 피질골 간격이 발생하고 이 때문에 피질골을 피개하는 연조직은 그 생물학적 공급원(supply bed)의 일부를 상실할 수 있으며 또한 골개조를 위한 세포군 공급원인 피질골의 상실로 인한 부정적 생물학적 결과를 추론할 수 있다.

치아이동속도를 증가시킴으로써 교정치료에 소요되는 시간을 줄이기 위한 “corticision®”은 치은피막을 열 필요 없이 간단하게 교정의사 자신에 의해 시행될 수 있으며 시술 후 동통 종창 출혈 및 피부의 점상출혈이 없는 최소 침습적인 환자 친화형의 방법으로 제안된다. 이는 피질골을 완전히 보존함으로써 골개조를 위한 세포군의 recruitment를 최대화하고 골개조율을 극대화하는 소위 “치아주위조직 반응의 국소적 가속현상(RAP; regional acceleratory phenomena)”을 통하여 유의할 수준의 빠른 치아이동을 얻는 방법이다.

이 발표의 목적은 corticision®의 작용기전과 임상적 유용성의 일단을 제시하고 그 적용 범위의 확대와 경고한 과학적 데이터를 축적하기 위한 공동 토론의 문을 개방하는데 두고자 한다.

 

 

자가결찰 브라켓, 급속교정에 도움이 되는가

Use of Self-ligation Bracket to Enhance Orthodontic Tooth Movement

 

백승학

 

자가결찰 브라켓 (self-ligating bracket, SLB) 은 자가결찰부의 형태와 호선에 힘을 가하는지 여부에 따라 수동적 (passive) 또는 능동적 (active) 자가결찰 방식으로 나눌 수 있으며, 금속 결찰호선 (ligature wire) 이나 탄성재 결찰링 (elastomeric ring) 을 사용하는 결찰 과정이 생략되어 치료시간 (chair time) 이 짧고, 환자의 불편감이 감소하며, 호선과 브라켓 사이의 구속 (binding) 과 마찰 (friction) 이 작아서 활주역학 (sliding mechanics) 에 유리하다고 알려져 있다.

최근 systemic review (Fleming and Johal, Angle Orthod 2010) 에 따르면 기존 결찰 브라켓 (conventional ligation bracket) 과 동통경험도 (subjective pain experience) 에서 차이를 보이지 않았으나, 치아배열 효율성 (alignment efficiency), 접착실패율 (bond failure rate), 발치공간 폐쇄속도 (rate of space closure), 치근흡수 (root resorption), 치열궁 크기 변화 (arch dimensional changes), 치주조직 변화 (periodontal outcomes) 등에서는 적절성과 균일성이 부족한 연구방법 설계 (inadequate methodological design and heterogeneous design) 때문에 통계분석을 할 수 없었다고 하였다. 그리고 SmartClip Victory bracket 을 비교한 randomized clinical trial (Fleming et al, AJODO 2010) 에 따르면 브라켓 유형이 치료기간, 총 내원 횟수 및 PAR 지수 감소에 미치는 영향이 없었다고 하였다.

그러나 이러한 결과는 SLB의 특성을 잘 이용하지 못한 술자들에 의해서 발생될 수 도 있으며, 비용 대비 효과 측면에서 볼 때 동일한 수준의 치료 결과를 유지하면서도 좀 더 쉽고 편안하게 진료를 할 수 있고 단위시간당 볼 수 있는 환자의 수가 증가한다면 교정 치료의 효율성이 높아진다고 볼 수 있다.

따라서 본 강연의 목적은 SLB 와 교정치료의 효율성을 치료 단계별로 살펴보고자 하는 것이며, 이와 연관된 SLB의 장점과 단점을 이해하고 사용시 주의를 한다면 원하지 않는 부작용을 최소화하면서 효과적이고 효율적인 치료 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.

참고문헌

Fleming PS, Johal A. Self-ligating brackets in orthodontics. A systematic review. Angle Orthod. 2010;80:575-84.

Fleming PS, DiBiase AT, Lee RT. Randomized clinical trial of orthodontic treatment efficiency with self-ligating and conventional fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:738-42.

 

 

일반 교정에서 급속교정 개념의 다양한 응용

How to Shorten Treatment Time in Everyday Orthodontic Practice

 

백철호

 

시간은 돈이다라는 진부한 격언을 성경에 나오는 단어를 이용하여 시간은 달란트(Talent)로 바꿔 표현할 수 있다. 달란트는 재능이라는 뜻으로도 쓰이지만 원래 무게와 화폐를 재는 단위를 일컫는 단어이기 때문이다. 이론적인 경제적 효율의 시점에서 본다면 어떤 일을 달성하는데 있어서 A 보다 B 1/2 의 시간이 걸린다면  A B에게 그 일의 두배를 부탁하고 자기에게 맞는 다른 달란트를 찾아 볼 수도 있겠다. IT 산업처럼 숨가쁘게 빠른 속도로 움직이는 2011년의 교정과 진료실에서는 심미적 판단, 정확성과 좋은 커뮤니케이션도 빠뜨릴 수 없는 덕목임에는 틀림없으나 시간 과 효율이 중요한 덕목이 되고 있음을 부정할 수 없다. 이번 강의에서는 매일 매일 교정클리닉에서 최소의 침습성으로 (least invasive) 응용할 수 있는 임상 tips들을 중심으로 소개하고자 한다. 교정치료의 속도를 높이기 위해서 교정치료를 빠르게 하는 테크닉들이 개발되고 있으나, 역발상으로 치료시간을 지연시키는 요소를 최소화시키는 방법도 연구가 필요하다고 생각된다. 

마찰력은 sliding mechanics를 이용하는 임상가들에게는 최대의 적이다. 발치교정에서 발치공간을 중심으로 근심쪽의 non-sliding zone과 원심쪽의 sliding zone으로 나눌 수 있다. 원심쪽의 sliding zone의 제2소구치를 passive self-ligation 브라켓으로, 1대구치는 커버를 제거하지 않은 convertible bracket, 그리고 제2대구치는 튜브로 사용함으로써 sliding시 발생되는 마찰력을 줄일 수 있었다. 아울러 여러종류의 tube들의 사용, 전략적인 lace-back early sliding등을 이용하여 조기 치아이동의 가속화하는 방법들을 소개하고자 한다.

발치공간의 치조골이 소위 ‘old bone’이 되면 sliding mechanics를 통한 발치공간의 폐쇄가 늦어지게 된다. 예를 들어 10년된 3-unit 브릿지의 경우, 이 보철물을 제거하고 pontic 아래의 발치공간을 교정치료로 폐쇄하는 데는 일반적인 교정치료보다 훨씬 시간이 많이 걸린다. 이미 ‘old bone’이 된 공간은 당연히 공간폐쇄를 위한 교정력의 역치가 높을 수 밖에 없고, 따라서 공간폐쇄를 위해서는 역치를 넘을 정도의 heavy force를 사용할 수 밖에 없다. 이런 이유 때문에 교정치료를 하면서 완벽한 leveling을 얻기 위하여 발치공간폐쇄를 시작할 때까지 너무 많은 시간을 소비하고 있지는 않은 지 자문해 볼 필요가 있다. 매우 약한 교정력을 사용하면서 다양한 전략적인 방법을 사용한다면,  leveling 단계에서도 일찍 space closing을 시작할 수 있고 이를 통해  ’old bone’상태의 공간폐쇄를 최소화 할 수 있을 것이다. 이 경우 혹시 일어날 수 있는 anchor의 소실은 교정용 미니스크류 임프란트를 이용하여 회복이 가능하다고 생각된다.

 

 

부분교정 시 급속교정 개념의 효율적 적용 

How to Accelerate Tooth Movement in Adjunctive Orthodontic Treatment

 

황현식


빠른 치아이동, 나아가 치료기간 단축은 일반적인 전체교정보다 부분교정에서 더욱 중요하다. 일반교정 환자의 경우 교정치료가 오래 걸린다는 상식적인 내용을 알고 있는 상태에서 치료를 원하고 있는 반면 부분교정 환자의 경우 대부분이 처음부터 교정치료를 고려하는 것이 아니고 보철이나 치주 임플란트 등 일반적인 치과치료를 생각하고 병원에 내원하였다가 술자로부터 교정치료 소위 adjuntive orthodontic treatment (보조적 교정치료)를 권유받게 된다. 생각지도 않았던 교정치료를 권유받은 환자의 입장에서는 필요성은 이해한다 하더라도 치료 기간이 길게 되는 경우 그들의 형편 상 이를 수용하지 못하는 안타까운 경우가 흔하게 발생하고 있다.

많은 경우 보철이나 치주 등 일반 치과치료에서 교정을 동반할 경우, 보다 심미적이고 기능적이고 그리고 보다 보존적인 그리고 치주에 건강한 치과치료가 가능함을 생각할 때 환자를 위해서라도 빠른 치아이동, 그리고 치료기간의 단축은 우리가 추구해야 할 특히 부분교정에서는 반드시 필요한 과제라 할 수 있다.

보철교정, 치주교정, 임플란트 교정, 그리고 심미 교정 등 보조적 교정치료의 경우에서 치료기간 단축을 위해서는 무엇보다도 anchor part 와 moving part 의 구분이 필요하다. anchor part 의 치아들이 쓸데없이 움직일 경우 이로 인해 환자의 불편감도 증대되지만 치료기간의 증가가 초래되므로 이에 대한 적절한 배려가 필요하다. 최근 개발된 passive bracketing, passive wire bonding, 그리고 miniscrew implant 등의 도움으로 부분교정 시 치료기간이 획기적으로 단축되었고 실제 임상에서도 큰 도움이 되었다.

그러나 이들 장치는 이름 그대로 anchor part 의 치아들을 움직이지 않게 하는 장치들이며 움직여야 하는 moving part 치아의 빠른 이동과는 관련이 없다. 보다 확실한 교정치료 기간 단축을 위해서는 moving part 치아의 빠른 이동을 도모하는 방법들이 필요하다.

본 강연은 빠른 치아이동을 위한 방법으로 surgical procedure 가 필요한 경우 RAP (Regional acceleratory pheonomenon)의 적절한 이용, 그리고 ultra-light force와 constant force system 의 효율적 이용을 제시하는 한편 이를 응용한 부분교정에서의 빠른 치아이동 프로토콜을 전형적인 증례와 함께 소개하고자 한다.

 

 

 


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